आरोग्य विम्याची सुविधा देणार्या कंपन्या दाव्याचा निपटारा दोन मार्गाने करतात. पहिला मार्ग म्हणजे कॅशलेस. यात रुग्णांना उपचाराच्या वेळी एक रुपयाही द्यावा लागत नाही. तर दुसरा मार्ग आहे. री इम्बर्समेंटचा. यात उपचारापोटी खर्च करण्यात आलेली रक्कम ही विमा कंपनीकडे पुरावे सादर करून मिळवता येते. यासाठी रुग्णाला अगोदर खिशातून पैसे भरावे लागतात. दोन्ही मार्गाने भरपाई देताना विमा कंपनी आपल्याच नेटवर्कमधून उपचार केले की अन्य रुग्णालयात उपचार केले आहेत, याचेही आकलन करते.
ज्या रुग्णालयाशी विमा कंपनीने करार केलेला असतो तेथेच कॅशलेस उपचार केले जातात. या रुग्णालयाला विमा कंपनीकडून प्रीफर्ड नेटवर्क हॉस्पिटल असे म्हटले जाते. परंतु ज्या रुग्णालयाचा विमा कंपनीशी करार केलेला नसतो, तेथे उपचाराच्या वेळी रुग्णाकडून जी रक्कम खर्च केली जाते, त्याची भरपाई करण्यासाठी विमाधारक हा कंपनीकडे दावा करतो. हे रुग्णालय विमा कंपनीच्या साखळीत नसतात. याशिवाय विमा कंपनीकडे रुग्णालयाची यादीदेखील असते आणि तेथे उपचार केल्यास विमाधारकास एक रुपयाही खर्च करण्याची गरज भासत नाही. काहीवेळा विमा कंपनीकडून रुग्णालय काळ्या यादीत टाकले जातात.
एखाद्या विमाधारकाकडे कॅशलेस पॉलिसी असेल, तर त्याचा दावादेखील फेटाळला जाऊ शकतो. हा दावा फेटाळण्यामागे अनेक कारणे असू शकतात. काही वेळा साखळी रुग्णालयाकडून अर्धवट माहिती पाठवली जाते. अनेकदा एखाद्या आजाराला विमा संरक्षण नसते; परंतु त्याच्या उपचारासाठी रुग्ण दवाखान्यात जातो. त्यामुळे रुग्णालयाकडून कंपनीला विनंती केली तरी त्यास मंजुरी मळत नाही.
अनेकदा रुग्ण उपचारासाठी दवाखान्यात गेला असेल आणि त्या आजारास विमा संरक्षण नसेल, तर विमा कंपनी खर्च मंजूर करत नाही.
एखाद्या कारणामुळे डॉक्टराला निदान करता आले नसेल आणि त्याने कॅशलेस क्लेम रिक्वेस्टवर अन्य आजारांचेच नाव लिहले असेल, तर अशा स्थितीत कॅशलेस इन्श्युरन्सचा दावा फेटाळला जाऊ शकतो.
विविध कारणांमुळे दावा फेटाळला जात असला तरीही विमाधारकाने काळजी करण्याची गरज नाही. रुग्णाने अगोदर पैशाचा बंदोबस्त करायला हवा आणि त्यानुसार उपचार करून घ्यावेत. त्यानंतर विमा कंपनीच्या प्रश्नांना उत्तर देऊन आपल्या कॅशलेस पॉलिसीनुसार दावा करत भरपाई मिळवावी.
महिनाभरात री इम्बर्समेंटचे पैसे
एखाद्या रुग्णाने कॅशलेसने उपचार केले नसतील तर त्याला रकमेसाठी दावा करण्याची गरज भासते. विमा कंपन्या साधारणपणे तीस दिवसाच्या आत री इम्बर्समेंटचा पैसा देतात. यानुसार महिनाभरात कागदपत्रे सादर केल्यास आणि त्यानुसार कंपनीचे समाधान झाल्यास पैसे खात्यावर जमा होतात. एखाद्या कंपनीला दाव्याचा निपटारा करण्यास विलंब झाल्यास त्याला दोन टक्के व्याजासह पैसे द्यावे लागतात.
कॅशलेस पॉलिसी बाळगणारा व्यक्ती अचानक रुग्णालयात दाखल होतो तेव्हा त्याच्या नातेवाईकांनी विमा कंपनीला रुग्णाची माहिती देणे गरजेचे आहे. यानुसार विमा कंपनी संबंधित रुग्णालयाबाबत जाणून असते आणि कॅशलेस सेटंलमेटची विनंती येताच त्यास मंजुरी दिली जाते. एखाद्या व्यक्तीला ऑपरेशनची तारीख ठाऊक असेल, तर त्याची कल्पना विमा कंपनीला देणे गरजेचे आहे. साधाणपणे विमा कंपन्या विमाधारकाला 24 तासाचा वेळ देतात. रुग्णाने विमा कंपनीला डिस्चार्जची आगावू सूचना दिल्यास बिल सेटलमेंट करणे सोयीचे जाते.
जगदीश काळे
